別記様式第７号（第１３条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　　　　　　　印

あっせん打切通知書

下記の建築物の建築に係る紛争について、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第９条の規定により、あっせんを打ち切ったので通知します。

記

１　建築物の名称

２　建築敷地の地名地番

３　あっせんの相手方の住所及び氏名