別記様式第８号（第１４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　　　　　　　印

調停移行勧告通知書

下記の建築物の建築に係る紛争について、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第１０条第１項の規定により、調停へ移行するよう勧告します。
なお、この勧告を受諾したときは、受諾書を提出してください。

記

１　建築物の名称

２　建築敷地の地名地番

３　相手方の住所及び氏名