別記様式第１０号（第１５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　　　　　　　印

調停開始通知書

下記の建築物の建築に係る紛争について、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第１０条第　項の規定により、調停を行うこととしたので通知します。

記

１　建築物の名称

２　建築敷地の地名地番

３　相手方の住所及び氏名