別記様式第１３号（第１７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　　　　　　　印

調停打切通知書

調停を打ち切った
調停が打ち切られた

下記の建築物の建築に係る紛争について、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と
調整に関する条例第１１条第　項の規定により、　　　　　　　　　　　ので通知します。

記

１　建築物の名称

２　建築敷地の地名地番

３　相手方の住所及び氏名