別記様式第１５号（第２７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　　　　　　　印

関係図書提出要請通知書

（建築物の名称）　　　　　　　　　　　　（建築敷地の地名地番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の

あっせん
調　　停

建築に係る紛争について、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例
第１４条の規定により、　　　　　のため必要があるので、下記のとおり関係図書の提出を
求めます。
なお、正当な理由がなくこの求めに従わないときは、同条例第１６条の規定によりその旨を公表することがあります。

記

１　提出図書

２　提出部数

３　提出期限

４　提出先