第２１号の２様式（第１７条の２関係）
　　　　年　　月　　日　

　小平市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

固定資産税・都市計画税減免に係る別段の意思表示書

　小平市税条例第４６条第１項第１号の規定により、下記の固定資産に係る減免が申請されたことについて、同様に減免を受けるため、地方税法第１０条において準用する民法第４４１条ただし書の規定により別段の意思を表示します。

記

　申請対象資産の明細　
土地	所在地	地番	地目	地積(m2)	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
家屋	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積(m2)	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
償却資産	所在地	種類	数量	耐用年数	取得年月日	取得価額(円)	備考