別記様式第１号（第７条関係）　
（表）
年　　月　　日　

小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等支給申請書

　小平市長　殿

　（訓練促進給付金・修了支援給付金）の支給を受けたいので、小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等事業実施要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
①	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日生

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号			
②	住所	（〒　　　　―　　　　　）	電話番号　（　　　　）

―	
③	過去の受給の有無	過去に（高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金）を受けたことが　ある ・ ない	
④	本給付金と同時に利用する給付金・貸付金について		
⑤	児童扶養手当受給状況	現在、児童扶養手当を受給　　している ・ していない	
⑥	養成機関及び
修業内
容につ
いて	養成機関名	　	
		住所	　	電話
番号	（　　　　）
―	
		修業期間	　年　　月　　日 ～　　　年　　月　　日	修業
時間帯	昼間 ・ 夜間	
		修業して
いる資格	看護師 ・ 准看護師・介護福祉士 ・ 保育士 ・ 理学療法士 ・ 作業療法士
保健師 ・ 助産師 ・ 理容師 ・ 美容師 ・ 歯科衛生士 ・ 社会福祉士
製菓衛生師 ・ 調理師 ・その他（　　　　　　　　　　）	
⑦	振込口座	金融機関名：	支店名：	
		口座の種類：	口座番号：	
		口座名義（フリガナ）：	
（備考）	
※　裏面もご記入ください。
（裏）

⑧	申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について
（住民票の世帯が別であっても、直系の血族又は兄弟姉妹で申請者と生計を同じくする方は記載してください。）	
１	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
２	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
３	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
４	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
５	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
（注意）
１　訓練促進給付金の支給申請は、修業を開始した日以降に行えます。
２　修了支援給付金の支給申請は、修了日を経過した日以降、原則として３０日以内に行ってください。