別記様式第４号（第１０条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年　　月　　日　
　　小平市長　殿
　
小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等受給資格喪失届

　母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等の受給資格を喪失したので、小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等事業実施要綱第１０条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
　	決定番号：	
①氏名	フリガナ	生年月日	年　　月　　日
（　　　　歳）	
	　			
②住所	（〒　　　―　　　　）	電話番号（　　　　）
―	
③養成機関名	　	
④受給資格喪失の理由	　該当項目の□にチェックをしてください。
　　□　　母子家庭の母又は父子家庭の父でなくなった。
　　□　　小平市内に住所を有しなくなった。
　　□　　養成機関での修業を取りやめた。
　　□　　児童扶養手当の支給対象となる所得基準を超えた。
　　□　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
添　付　書　類	受給資格を喪失した事実が確認できる書類の写し（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑤受給資格喪失日	年　　　　　　月　　　　　　日	
（備考）	
（注意）
受給資格喪失の日から１４日以内に提出してください。