別記様式第５号（第１０条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　

　小平市長　殿

受給者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金異動届

　母子家庭及び父子家庭高等職業練促進給付金の支給に係る異動があったので、小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等事業実施要綱第１０条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
　	決定番号：	
異動対象者	氏　　　名	フリガナ	受給者との関係	
		　	　	
	住　　　所	（〒　　　―　　　　）	
異動内容	１　住所

２　氏名

３　その他	異動前	異動後	
		　	　	
		添付書類：異動のあった事実が確認できる書類の写し（　　　　　　　　　　　　）	
異動の発生した日	年　　月　　日　　　　　　　　　　	
（備考）	
（注意）
１　異動の発生した日から１４日以内に提出してください。
２　支給額に変更がある場合は、小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金支給額変更決定通知書をお送りします。