別記様式第２号（第７条関係）
（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　小平市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事業所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

標識設置届
下記建築物に係る標識を　　年　　月　　日に設置したので、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第６条第２項の規定により届け出ます。

記

１　建築物の名称		
２　設計者住所・氏名・電話	
　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
３　施工者住所・氏名・電話	
　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
４　建築敷地の位置	(1)地名地番		
	(2)用途地域		
５　主要用途		
６　工事種別		
７　計画に係る建築物	(1)高さ	ｍ（最高　　　ｍ）	
	(2)階数	地上　　階　・　地下　　階	
	(3)構造		
	(4)基礎工法		
	計画に係る部分	計画以外の部分	合計	
８　敷地面積			㎡	
９　建築面積	㎡	㎡	㎡	
10　延べ面積	㎡	㎡	㎡	
11　着工予定	年　　　　月　　　　日	
12　完了予定	年　　　　月　　　　日	
13　小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例施行規則第５条第１項各号に掲げる手続のうち、最初に行おうとするものの根拠規定	１　建築基準法第　　条第　　項

２　　　　　　　法律・条例第　　条第　　項
（建築基準法以外の場合）	
備考	
（裏）
案内図	標識設置位置図	
標識設置状況（遠景及び近景の写真をのり付けすること。）