別記様式第３号（第８条関係）
（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　小平市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事業所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

標識記載事項変更届
下記建築物に係る標識を設置しましたが、　　年　　月　　日に記載事項を変更したので、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例施行規則第８条の規定により届け出ます。

記

１　建築物の名称	
	
２　設計者住所・氏名・電話	
　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
３　施工者住所・氏名・電話	
　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
４　建築敷地の地名地番	
	
５　主要用途　 変更前
　　　　　　　　　 変更後		
６　工事種別　 変更前
　　　　　　　　　 変更後		
７　計画
に係る
建築物	(1)高さ 変更前
　　　　変更後	ｍ(最高　ｍ)
ｍ(最高　ｍ)	(2)階数 　　変更前
　　　　　　変更後	地上　階　・地下　階
地上　階　・地下　階	
	(3)構造 変更前
　　　　変更後		(4)基礎工法 変更前
      　　　変更後		
	計画に係る部分	計画以外の部分	合計	
８　敷地面積　 変更前
　　　　　　　　　 変更後			㎡
㎡	
９　建築面積　 変更前
　　　　　　　　　 変更後	㎡
㎡	㎡
㎡	㎡
㎡	
10　延べ面積   変更前
　　　　　　　　　 変更後	㎡
㎡	㎡
㎡	㎡
㎡	
11　着工予定	年　　　　月　　　　日	
12　完了予定	年　　　　月　　　　日	
（裏）
案内図	標識設置位置図	
標識設置状況（遠景及び近景の写真をのり付けすること。）