別記様式第４号（第１０条関係）
（表）
年　　月　　日

　小平市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）
法人にあっては、その事業所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

住　民　説　明　会　等　報　告　書
小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第７条第１項又は第２項の規定により説明会等を実施したので、同条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　建築物の名称		
２　設計者住所・氏名・電話	
　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
３　施工者住所・氏名・電話	
　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
４　建築敷地の位置	(1)地名地番		
	(2)用途地域		
５　主要用途		
６　工事種別		
７　計画に係る建築物	(1)高さ	ｍ（最高　　　ｍ）	
	(2)階数	地上　　階　・　地下　　階	
	(3)構造		
	(4)基礎工法		
	計画に係る部分	計画以外の部分	合計	
８　敷地面積			㎡	
９　建築面積	㎡	㎡	㎡	
10　延べ面積	㎡	㎡	㎡	
11　着工予定	年　　月　　日	
12　完了予定	年　　月　　日	
（裏）
住民説明の概要	
１　近隣関係住民　　　　　　　　世帯	２　関係住民等	
(1) 説明済みの世帯数　　　　　　世帯
(2) 説明が未実施の世帯数　　　　世帯
ア　長期不在　　　　　　　　世帯
イ　説明拒否　　　　　　　　世帯	(1) 説明の申出世帯数　　　　　　世帯
(2) 説明済みの世帯数　　　　　　世帯
	
３　配布した資料		
４　説明会・戸別訪問	
(1) 実施年月日	(2) 説明方法	(3) 出席者（氏名）	
		ア　近隣関係住民	イ　周辺関係住民	

				
				
５

説明会等における要望	(1)要望事
項		

			

			
			
	(2)
要望事項の措置		
	①			
	①			
	①			
	①			
	①			
	①			
	①			
	①			
	①			

			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　説明責任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その事業所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の所在地及び名称
	
　添付図書
１　住民に配布した資料　              ２　付近状況図　
３　配置図、平面図、立面図及び断面図  ４　日影図　
５　説明会出席者名簿及び議事録　      ６　工事協定書の写し