別記様式第５号（第１１条関係）
年　　月　　日

　小平市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  申出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）
法人にあっては、その事業所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

紛争調整申出書

　小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第８条第１項及び第２項
の規定により、紛争の調整を下記のとおり申し出ます。

記

１　建築物の名称		
２　建築敷地の地名地番		
３　紛争の相手方の住所、氏名及び電話番号	
　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
４　紛争調整を求める事項		
５　交渉経過の概要		
６　その他参考となる事項		
　 注
　　 申出者が２人以上の場合又は欄内に記入しきれないときは、別紙に記入してください。