別記様式第９号（第１４条関係）
年　　月　　日

　小平市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受諾者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）
法人にあっては、その事業所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

調停移行勧告受諾書

　　　　年　　月　　日付　　第　　　号で通知のあった小平市中高層建築物の建築に係る
紛争の予防と調整に関する条例第１０条第１項の規定による勧告を受諾します。