別記様式第１２号（第１６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　小平市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受諾者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）
法人にあっては、その事業所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

調停案受諾書

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で通知のあった小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第１０条第４項の規定による勧告を受諾します。