第１４号様式（甲）（第１４条、第１４条の２関係）

納税証明申請書

小平市長殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
市役所に
来られた
あなたの	住所	電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　	
	フリガナ		
	氏名		
必要な人の	住所
（所在地）	電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　	
	フリガナ		
	氏名
(名称及び
代表者氏名)	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	勤務先	　	
使用目的	□銀行等からの借入　　□指名参加願　　□車検用
□出入国在留管理庁・大使館（ＶＩＳＡ・帰化申請）
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )	
必要な税目
など	□市都民税　　　　　　　　年度　　　　　通
□固定資産税(単独・共有)　　　　　　　　年度　　　　　通
□国民健康保険税　　　　　　　　年度　　　　　通
□法人市民税　　(事業年度　　年　　月　　日～　　年　　月　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
　　　　　　　　(事業年度　　年　　月　　日～　　年　　月　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
　　　　　　　　車両ナンバー
□軽自動車税　　多摩　　　　　　　　　　多摩　　　　　　　　
（種別割）　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　通
□滞納処分を受けたことがないことに関する証明　　　　　　　　　通
　※証明できる期間は、申請日の３年前の日の属する年度の４月１日から申請日前日までです。
（　　　　年・年度　　月　　日～　　　　年・年度　　月　　日）
未納の税額がないことの記載が（　必要・不要　）	
注意事項
１　太枠内だけ御記入ください。
２　□欄にレ印をしてください。
３　代理の場合には委任状が必要です。
４　所得証明ではありません。