第11号様式(第12条関係)
納期限延長申請書	
納税通知書番号
(特別徴収税額通知書番号)	年度	税目	期別又は月別	税額	納期限	延長を受けようとする期間	
第　　　　　　　　　号	年度　	　	　	円	　	　	
延長を必要とする理由	　	
　　小平市税条例第　　　　条第　　　　項の規定により上記のとおり申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿

納税義務者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)