第１９号様式（第１７条の２関係）

年度　固定資産税・都市計画税　減免申請書

減免を受けようとする理由	
　	
減免の対象となる固定資産の明細(及び被災の状況)	
土地	所在地	地番	地目	地積(m2)	用途	価格(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
家屋	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積(m2)	用途	価格(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
償却資産	所在地	種類	数量	耐用年数	取得年月日	取得価額(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	

　　小平市税条例第　　条第　項第　号の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿

住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号

　(注)　減免を受けようとする理由を証明する書類を添付してください。