第２０号様式（甲）（第１７条の２関係）

軽自動車税(種別割)減免申請書
納税義務者の	住所又は
所在地		
	氏名又は
名称	　	
所有者の	住所又は
所在地	　	
	氏名又は名称	　	
軽　自　動　車　等　の	主たる定置場	　	
	車種名称	　	車両番号又は標識番号	　	
	型式	　	原動機型式	　	
	総排気量又は定格出力	　	用途	　	
	使用目的	　	
	車台番号	　	
	車両の形状	　	
該当年度等の	年度	　	納期限	　	
	納税通知書
番号	　	税額	　	
減免を受けようとする理由	　	
　小平市税条例第６５条第２項又は第６５条の２第３項の規定により上記のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　小平市長　殿
所有者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号