第２０号様式（乙）（第１７条の２関係）
軽自動車税(種別割)減免申請書
年度	年度	納税通知書番号	　	
税額	円	納期限	年　　月　　日	
主な定置場	　	
所有者の	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
車両(標識)番号	　	車台番号	　	
車名及び型式	　	原動機の型式	　	
種別及び用途	　	車体の形状	　	
総排気量又は定格出力	　	使用目的	　	
減免を受けようとする理由	　	
身体障害者等の	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	手帳名	　１　身体障害者手帳　２　愛の手帳　３　その他(　　　　　　)	
	手帳番号	　	交付年月日	年　　月　　日	
	障害名及び障害の程度	　	
運転する者の	住所	　	
	氏名	　	障害者等との関係	　	
	免許証番号	第　　       　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	有効期限	年　　月　　日まで	免許の種類	　	
	免許の条件等	　	
　　小平市税条例第６５条の２第２項の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿

所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号