第２１号様式（第１７条の２関係）
年　　月　　日　　
　　小平市長　殿

住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　
法人番号
（申請者が法人の場合は、法人番号を記載してください。）

特別土地保有税減免申請書

　　小平市税条例第１０２条の２第２項の規定により次のとおり申請します。

土地の所在	地番	地目	面積　m2	取得年月日	取得価額	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　　　年度分の土地に対して課する
特別土地保有税	税額	
	　	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日までの土地の取得に対して課する特別土地保有税	税額	
	　	
減免を受けようとする理由	摘要