第26号の6様式(第18条関係)
年　　月　　日
税務署長　　
市町村長　殿	年分	退職所得の受給に関する申告書
退職所得申告書		
退職手当の支払者の	所在地
(住所)	〒	あなたの	現住所	〒	
				氏名	　	
	名称
(氏名)	　		個人番号	　	
	法人番号
(個人番号)	　		その年1月1日現在の住所	　	

A	　　このA欄には、全ての人が、記載してください。(あなたが、前に退職手当等の支払を受けたことがない場合には、下のB以下の各欄には記載する必要がありません。)	
	①　　退職手当等の支払を受けることとなった年月日	年　　月　　日	③　この申告書の提出先から受ける退職手当等についての勤続期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
			　	うち
特定役員等勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
	②
　退職の区分等	一般
・
障害	　	生活

扶助	の有・無						
							　	うち
重複勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	

B	　　あなたが本年中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このB欄に記載してください。	
	④　本年中に支払を受けた他の退職手当等についての勤続期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	⑤
　　③と④の通算勤続期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
			　	うち
特定役員等勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
	　	うち特定役員等勤続期間	有無	自　　年　月　日
至　　年　月　日	年		　	うち
重複勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	

C	　　あなたが前年以前4年内(その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、14年内)に退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このC欄に記載してください。	
	⑥　前年以前4年内(その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には、14年内)の退職手当等についての勤続期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	⑦　③又は⑤の勤続期間のうち、⑥の勤続期間と重複している期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
			　	イ　うち特定役員等勤続期間との重複勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	

D	　　A又はBの退職手当等についての勤続期間のうちに、前に支払を受けた退職手当等についての勤続期間の全部又は一部が通算されている場合には、その通算された勤続期間等について、このD欄に記載してください	
	⑧　Aの退職手当等についての勤続期間(3)に通算された前の退職手当等についての勤続期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	⑩　③又は⑤の勤続期間のうち、⑧又は⑨の勤続期間だけからなる部分の期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
	　	うち
特定役員等勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	　	ロ　うち
　　特定役員等勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
	⑨　Bの退職手当等についての勤続期間(4)に通算された前の退職手当等についての勤続期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	⑪
　　⑦と⑩の通算期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	
	　	うち
特定役員等勤続期間	有無	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	　	ハ　うち
　　イとロの通算期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	年	

E	　　B又はCの退職手当等がある場合には、このE欄にも記載してください。	
	区分	退職手当等の支払を受けることとなった年月日	収入金額
(円)	源泉徴収税額
(円)	特別徴収税額	支払を受けた年月日	退職の
区分	支払者の所在地(住所)・名称(氏名)	
					市町村民税
(円)	道府県民税
(円)				
	B	一般	・　　・	　	　	　	　	・　・	一般
・
障害	　	
		特定役員	・　　・	　	　	　	　	・　・	一般
・
障害	　	
	C	・　　・	　	　	　	　	・　・	一般
・
障害	　	
(注意)　1　この申告書は、退職手当等の支払を受ける際に支払者に提出してください。提出しない場合は、所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額は、支払を受ける金額の20.42％に相当する金額となります。また、市町村民税及び道府県民税については、延滞金を徴収されることがあります。
　　　　2　Bの退職手当等がある人は、その退職手当等についての退職所得の源泉徴収票(特別徴収票)又はその写しをこの申告書に添付してください。
　　　　3　支払を受けた退職手当等の金額の計算の基礎となった勤続期間に特定役員等勤続期間が含まれる場合は、その旨並びに特定役員等勤続期間、年数及び収入金額等を所定の欄に記載してください。