第４１号様式（第２３条関係）
固定資産非課税申告書
土地	所在地番	　	
	地目	　	地積	　	
	所有者
住所・氏名	　	
	法人等の設立登録・事業の開始等の年月日	設立
年　　月　　日　　
登録	区域変更年月日	年　　月　　日	
	用途	　	摘要	　	
家屋	所在地番
家屋番号	　	
	種類及び構造	　	床面積	　	
	所有者
住所・氏名	　	
	法人又は事業等の用に供し始めた時期	　	
	用途	　	摘要	　	
償却資産	所在地番	　	
	種類	　	数量	　	
	所有者
住所・氏名	　	
	法人又は事業等の用に供し始めた時期	　	
	用途	　	摘要	　	
　上記の固定資産は、地方税法第３４８条第２項第　　　　号に該当し、同項本文の非課税の規定の適用を受けたく、小平市税条例第　　　　条　　の規定により申告します。
　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　
個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　備考
　　１　使用者が所有者と異なるときは、その固定資産を無料で使用させていることの証明書を添付すること。
　　２　土地、家屋については、平面図（実測図）を添付すること。