第４１号の２様式（第２３条関係）
固定資産非課税理由消滅申告書

年　　月　　日

　小平市長　殿

住　所　　（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　
（法人番号）　　　　　　　　　　　　　　

　固定資産税の非課税となっている下記固定資産については、その使用状況が次のとおり変更になりましたので申告します。

土地	所在地
地番	　	用途(使用状況)	　	
	地目	　	地積	　			
	所有者
住所氏名	　			
	使用状況変更年月日	　			
家屋	所在地
家屋番号	　	用途(使用状況)	　	
	種類構造	　	床面積	　			
	所有者
住所氏名	　			
	使用状況変更年月日	　			
償却資産	所在地	　	用途(使用状況)	　	
	種類構造	　	数量	　			
	所有者
住所氏名	　			
	使用状況変更年月日