第４３号様式（第２３条関係）
（表）
住宅用地等の申告書
　　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿

　私の所有している土地は、（１　住宅用地として利用している２　利用状況を変更した　３　非住宅用地にした)ので、小平市税条例第４９条（第１項、第２項）の規定により申告します。	　	土地所有者	住所（所在地）	　	
			ふりがな
氏名（名称及び代表者氏名）		電話番号	
			個人番号※（法人番号）														　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　個人番号の場合は、左詰めで記入してください。
土地	　	土地番号	左の土地には次の家屋が存在します。(附属家も含む。)	
番号	町丁目	地番	枝番	小枝	付番	地積(m2)			所在地番	家屋番号	所有者	種類	構造	用途	用途別床面積(m2)	戸数	居住開始日	
１	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	１　木造
２　木造以外	１　住宅用のみ
２　住宅用と業務用
３　業務用のみ
４　その他(　　　)	住宅用	　	　	　	
															住宅用以外	　			
													地上(　)階
地下(　)階						
															計	　			
２	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	１　木造
２　木造以外	１　住宅用のみ
２　住宅用と業務用
３　業務用のみ
４　その他(　　　)	住宅用	　	　	　	
															住宅用以外	　			
													地上(　)階
地下(　)階						
															計	　			
３	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	１　木造
２　木造以外	１　住宅用のみ
２　住宅用と業務用
３　業務用のみ
４　その他(　　　)	住宅用	　	　	　	
															住宅用以外	　			
													地上(　)階
地下(　)階						
															計	　			
４	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	１　木造
２　木造以外	１　住宅用のみ
２　住宅用と業務用
３　業務用のみ
４　その他(　　　)	住宅用	　	　	　	
															住宅用以外	　			
													地上(　)階
地下(　)階						
															計	　			
５	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	１　木造
２　木造以外	１　住宅用のみ
２　住宅用と業務用
３　業務用のみ
４　その他(　　　)	住宅用	　	　	　	
															住宅用以外	　			
													地上(　)階
地下(　)階						
															計	　			

（裏）
　◎　家屋がどの筆の上にどのような形で建てられているかを右に書いてください。

　◎　区画上に表記土地の番号を記入してください。	家屋の配置図	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　例(300m2の土地)1筆の中に住宅と有料駐車場がある場合
N	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
表記土地の番号	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　①
180m2	住宅	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	駐車場
120m2