第４３号の３様式（第２３条関係）
宅地化農地認定申告書
　	受付印	　	
　		年　　月　　日　　	
　　　　　　小平市長　殿	
申請者	住所
（所在地）	　	
	氏名
(名称及び代表者氏名)	　　	
	個人番号※
（法人番号）														
※　個人番号の場合は、左詰めで記入してください。

　小平市税条例附則第１２条の２第１項の認定を受けたいので、同条第２項の規定により、下記のとおり申告します。
土地の所在	地目	地積m2	計画的な宅地化のための手続の区分	左の手続が開始された年月日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考
　１　この申告書は、小平市税条例附則第１２条の２第１項の認定を受けようとする場に、同条第２項の規定により、市長に提出するものであること。
　２　「申告者」欄には、宅地化農地の認定を受けようとする市街化区域農地を所有している者の住所及び氏名（法人にあっては所在及び名称）を記載すること。
　３　「土地の所在」、「地目」及び「地積」は、固定資産課税台帳の登録事項に基づいて記載すること。
　４　「計画的な宅地化のための手続の区分」欄には、申告者が所有している市街化区域農地につき宅地化農地の認定を受けるため開始された地方税法施行令附則第１４条の５第１項各号に掲げる計画的な宅地化のための手続のいずれかを記載すること。