第４３号の５様式（第２３条関係）
宅地化農地確認申請書
　	受付印	　	
　		年　　月　　日　　	
　　　　　　小平市長　殿	
申請者	住所
(所在地)	　	
	氏名
(名称及び代表者氏名)	　　	
	個人番号※
（法人番号）	 													
※　個人番号の場合は、左詰めで記入してください。
　小平市税条例附則第１２条の２第１項の確認を受けたいので、同条第４項の規定により、下記のとおり申請します。
土地の所在	地目	地積m2	計画策定等の区分	左の計画策定等がなされた年月日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考
　１　この申請書は、小平市税条例附則第１２条の２第１項の確認を受けようとする場合に、同条第４項の規定により、市長に提出するものであること。
　２　「申請者」欄には、宅地化のための計画策定等がなされたことの確認を受けようとする宅地化農地を所有している者の住所及び氏名（法人にあっては所在及び名称）を記載すること。
　３　「土地の所在」、「地目」及び「地積」は、固定資産課税台帳の登録事項に基づいて記載すること。
　４　「計画策定等の区分」欄には、市長の確認を受けるため、申請者が所有している宅地化農地につきなされた地方税法施行令附則第１４条の５第２項各号に掲げる計画策定等のいずれかを記載すること。