第45号様式(第24条関係)
家屋使用状況申告書	調査番号	
	※	
家屋台帳登録事項	所在地地番	　	借主氏名又は名称	　	
	所有者の住所	　	所有者氏名又は名称	　	
	種類構造	m2当価格	床面積	旧価格	評価員	
	　	　	　	　	※	
申告事項	種類構造	床面積	参考事項	※		
	　	　			係長	
	　	　			※	
	　	　				
　　上記のとおり申告します。

　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿

申告者　住(居)所(所在地)　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　		
	調査年月日	
	※	
	調査員	
	※