第53号様式(第26条関係)

　	
　	標識番号	試	小型特殊自動車
原動機付自転車	試乗用標識交付申請書	
	事業所所在地	　	　	
	事業所名	　		
	営業開始年月日	　		
	使用の目的	　		
	備考	　		
	　　上記のとおり	小型特殊自動車
原動機付自転車	試乗用標識を必要といたしますので、小平市税条例施行規則第26条の規定により申請します。		
	　　　　　　年　　月　　日		
	　　小平市長　殿	申請者　	住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　		
　　(注)　太線の中だけ記入してください。