第５５号様式（第２８条関係）
　　軽自動車税（種別割）非課税申告書	
　	兼標識(再)交付申請書・兼変更申告書兼廃車申告書	　	再交付	小平市	　	　	　	　	小平市	　	　	　	　	　	
　	納税義務者	住所
(所在地)	(方書)　　　　　	申告代理人(委任状持参者)		
		フリガナ
氏名
(名称)	　	住所	　		
							
				氏名			
			電話　(　　)　　　　　　　世帯主氏名(　　　　　　)				
		主な定置場	小平市	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	車種コード	所有者となつた日	登録年月日	異動年月日	異動処理者	　		
	　	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	年　　月　　日	　			
　	車名	車台番号	機関番号	総排気量	型式認定番号	型式		
	　	　　　―	　　　―	cc
KW	　　―	　		
	　　上記のとおり申告します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　殿		
　	
　	　　上記の車両を廃車したので申告します。
　　　　廃車理由（１　廃棄　　２　譲渡　　３　転出　　４　盗難　　５　紛失）	　	
	　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　　　)　　　　　　		
	標識返納	１　返却済　　　２　未返却	異動年月日	年　　　月　　　日	異動処理者