第５６号様式（第２９条関係）

年度　　　　月分入湯税納入申告書	
鉱泉浴場の名称	　	
鉱泉浴場の所在地	　	電話番号	　	
入湯客数	人	税率	１人１日について１５０円	
税額	円	摘要	　	
　　上記のとおり申告納入します。

　　　　　　年　　月　　日

特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　

個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　小平市長　殿