第５７号様式（第２９条関係）

入湯税に係る経営開始等申告書	
経営の種類	□公衆浴場
□	鉱泉浴場の名称	　	経営開始年月日	年　　月　　日	
鉱泉浴場の所在地	　	電話番号	　	
入湯料金	小人　　　　　　　　　　円	施設の構造	（図面等の添付でも可）	
	中人　　　　　　　　　　円			
	大人　　　　　　　　　　円			
従業員の数	人	設備の概要	（図面等の添付でも可）	
鉱泉浴場の主成分等	湧出温度　　　　　主な成分
（温泉分析書等のコピーでも可）	
摘要	　	

　　上記のとおり申告します。

　　　　　　年　　月　　日

経営者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　小平市長　殿