第８９号様式（第４０条関係）

小平市長　殿

徴収の猶予期間延長申請書

地方税法第１５条の２第３項の規定により、次のとおり徴収の猶予期間の延長を申請します。
申　請　者	住　所
所在地	〒

電話番号	申請年月日	　　　  年　 　月　　 日	
	氏　名
名　称	　	個人番号又は法人番号	
				
徴収の猶予期間延長申請税額	年度	税目	通知書番号	期別	納期限	税額（円）	延滞金	
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納付すべき市税のうち、納税の猶予を受けようとする金額			
猶予期間内に猶予を受けた金額を納付できない理由		

		

		
		
納付計画	年　月　日	納付金額（円）	年　月　日	納付金額（円）	年　月　日	納付金額（円）	

							
							
延長期間	　　　   　年　 　 　月　　　  日から　　　  　 年　 　 　月　　  　日まで　　　　月間	
担　保	□有
□無	担保財産の詳細又は提供できない特別の事情		
添付する書類欄	
□収支の明細書　□財産目録　□財産収支状況書　□担保関係書類