第９６号の４様式（第４４条の２関係）

小平市長　殿

換価の猶予申請書

地方税法第１５条の６の２第１項の規定により、次のとおり換価の猶予を申請します。
申　請　者	住　所
所在地	〒

電話番号	申請年月日	　　　  年　 　月　　 日	
	氏　名
名　称	　	個人番号又は法人番号	
				
納付すべき市税	年度	税目	通知書番号	期別	納期限	税額（円）	延滞金	
					・　　・		法律による金額	
					・　　・			
					・　　・			
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					・　　・			
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納付すべき市税のうち、換価の猶予を受けようとする金額			
一時に納付することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情の詳細		

		

		
		
納付計画	年　月　日	納付金額（円）	年　月　日	納付金額（円）	年　月　日	納付金額（円）	

							
							
猶予期間	　   　年　 　 　月　　　  日から　　　  　 年　 　 　月　　  　日まで　　　　月間	
担　保	□有
□無	担保財産の詳細又は提供できない特別の事情		
添付する書類欄	
□収支の明細書　□財産目録　□財産収支状況書　□担保関係書類