第１００号様式（第４７条関係）
延滞金免除申請書	
年度	年度	事業年度	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	期（月）別	期（月）分	
税目	　	税額	円	
徴収猶予
（換価の猶予）を
受けた税額	円	徴収猶予
（換価の猶予）を受けた
期間	　自　　年　　月　　日

　至　　年　　月　　日　　日間	
猶予期間中の延滞金額	円	　	　	
免除を受けようとする理由	　	

　　上記のとおり申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　小平市長　殿

納税者（特別徴収義務者）　　　　 　　　　
住（居）所　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　  　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）