第１１３号様式（第５３条関係）
　他―１
延滞金減免申請書	
年度	税目	通知書番号	期別	納期限	税額	税額に対する延滞金	減免申請する延滞金	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	円	円	円	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
合計	　	　	　	
　減免を受けようとする理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　減免を受けようとする理由を証明する書類を添付すること。	
　上記のとおり延滞金の減免を受けたいので申請いたします。
年　　月　　日
　　小平市長　殿
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者が法人の場合は、法人番号を記載してください。）	
　　税目欄の「市」は市都民税(普通徴収)、「特」は市都民税(特別徴収)、「法」は法人市民税、「固」は固定資産税・都市計画税、「軽」は軽自動車税(種別割)、「国」は国民健康保険税を示す。