第１１４号様式（甲）（第５３条関係）

延滞金減免許可書	
年度	税目	通知書番号	期別	納期限	税額	税額に対する延滞金	減免申請する延滞金	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	円	円	円	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
　	市　特　法
固　軽　国	　	　	・　・	　	　	　	
合計	　	　	　	
　減免を受けようとする理由	
　　上記のとおり延滞金の減免を受けたいので申請いたします。
年　　月　　日
　　小平市長　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の申請を許可します。
　　　　　　年　　月　　日
小平市長　　　　　　印	
　　税目欄の「市」は市都民税（普通徴収）、「特」は市都民税（特別徴収)、「法」は法人市民税、「固」は固定資産税・都市計画税、「軽」は軽自動車税（種別割）、「国」は国民健康保険税を示す。