第１１２号様式（第５２条、第５２条の２関係）

還付金請求・振込依頼書
還付番号		
依頼者【納税（納入）義務者】　　　　　年　　　月　　　日
　住所　　〒	
	
電話番号（　　　）　　－	
	（フリガナ）		
	氏名		
	（名称）		
㊞　　	
金融機関名	支店名	
		
預金種別	口座番号	
		
フリガナ		
口座名義人		

通知日　　　　年　　月　　日

還付金額			科
目		賦課年度		番号		還付理由		
					対象年度				理由日付		

①	納付した金額	②納付すべき金額	③過誤納金額	
期	収納日	領収日	調定額	延滞金	調定額	延滞金	調定額	延滞金	
									
		合計