第１４号様式（乙）（第１４条関係）

納税証明書
(　／　)　
住所(所在地)	　	
氏名(名称)	　	

　　　年度(事業年度)科目	対象年度
年調定額
(円)	納付済額
(円)	未納額
(円)	納期未到来未納額
(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考	　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
小平市長　　　　　　　　　　印