別記様式第１号（第８条関係）
小平市ホームページ広告掲載申込書

年　　月　　日
小平市長　殿

申込者　住所（所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　電　話　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　
Ｅ―ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、小平市ホームページへのバナー広告の掲載を申し込みます。
申込みに当たり、別記要綱、要領及び基準を遵守します。

■リンク先アドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

■掲載希望期間　　　　　　年　　月分から（１か月・３か月・６か月・１２か月）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※いずれかに○をつけてください。

＊　納税証明書（市税のみ直近１年度分）等を提示してください。
＊　バナー広告デザイン（案）を添付してください。
＊　１枠の大きさは、天地８０ピクセル・左右２１３ピクセルです。