別記様式第１号（第６条関係）

高齢者住宅生活協力員家賃助成申請書

年　　月　　日　
　小平市長　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
電話番号　　　　　　　　(　　　)　　　　　
※本人が自署しない場合は、記名押印してください。

　下記のとおり高齢者住宅生活協力員の家賃助成を受けたいので、　　　　年度の分として下記のとおり申請します。

記

１　高齢者住宅の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　生活協力員の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　申請額(家賃使用料)　　　　　　　　月額　　　　　　　　　　　　　　　　　円