別記様式第４号（第６条関係）

高齢者住宅生活協力員家賃助成金変更申請書

年　　月　　日　

　小平市長　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）　　
電話番号　　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　　
※本人が自署しない場合は、記名押印してください。

　　　　　年　　月　　　日付けで交付決定のありました高齢者住宅生活協力員家賃助成については下記の理由により変更交付申請します。

記

１　変更の期間年　　　　　　　　　　　 年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
２　使用料(申請額)　　　　　　　　　　　 月額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　変更の理由