別記様式第７号（第７条関係）

助成金請求書

年　　月　　日　

　小平市長　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　（※）　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　
　　　　　　　　　　　※本人が自署しない場合は、記名押印してください。

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のありました高齢者住宅生活協力員家賃助成金について関係書類を添えて、下記のとおり請求します。

記

１　助成金請求額　　　　　　　　　　月の分　　　　　　　　　　　　　円
２　添付書類　　　　1)　口座振替依頼書
　　　　　　　　　　2)　　　　　　　月の分の支払領収書の写し