別記様式第１号（第４条関係）
(表)

小平市重度身体障害者救急代理通報システム利用申請書

年　　月　　日　
　小平市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　重度身体障害者救急代理通報システムを利用したいので、小平市重度身体障害者救急代理通報システム事業運営要綱第4条第1項の規定により下記のとおり申請します。
記
	
利用者	小平市　　　　　町　　　　丁目　　　　番　　　　号　　　　電話
(　　　　)　　　　　　　　	
	氏名　(フリガナ)

	男・女	
年　　月　　日生
(　　　)歳　	身体の状況
病名
主治医・連絡先	
家族の状況	氏名　(フリガナ)	続柄	年齢	住所	電話	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
日常生活の状況	貸与機器
1　無線発報器(ペンダント型等)
2　専用通報機(無線受信機及び有線発報器)
3　火災感知器	
住居案内図	
最寄駅　　　　　　線　　　　　　駅から　　徒歩・バス　　　　　　　分
・　目標物等を適宜記載
・　住宅地図等の添付も可	
緊急連絡先	氏名	住所	電話番号	
	　	　	　	
	　	　	　	
添付書類　課税の状況等を確認することができる書類	
同意書欄
1　このサービスを利用するに当たり、私の個人情報を市長が東京消防庁及び重度身体障害者救急代理通報システムの事業者に提供することに同意します。
2　利用者負担額の決定をするため、私の課税の状況等について、市長が公簿等により確認することに同意します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。	確認者	上記のとおり確認します。

年　　月　　日　

氏名　　　　　　　　　

(裏)

　1　緊急事態発生の場合は、次の親族等に連絡を願います。	
　	氏名	住所	電話	備考	　	
	　	　	　	　		

　2　鍵の管理は、次のとおりです。

　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　3　救急通報を発し、民間受信センター等からの確認の電話に応答しない場合は、現場派遣員等関係機関の職員の住所内への立入りを認めます。

　4　緊急事態発生時に現場派遣員その他関係機関の職員が住宅内に立ち入った場合、住宅等の一部に破損が生じても、修復責任を問いません。

　5　緊急搬送された場合等の住宅等の管理は、次の者に依頼してあります。
	
　	氏名(法人名)	住所(所在地)	電話	備考	　	
	　	　	　	　		

　6　かかりつけ医については、次のとおりです。
	
　	かかりつけ医氏名	医療機関名	住所(所在地)	電話	　	
	　	　	　	　		

　7　その他

上記事項を確認します。　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。