別記様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
小平市長　殿

代表者　住　　所　小平市
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
※本人が自署しない場合は記名押印してください。
電話番号

小平市障害者家賃保証料助成金交付申請書

　小平市障害者家賃保証料助成金の交付を受けたいので、小平市障害者家賃保証料助成金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、審査に必要な私の世帯の構成及び世帯員全員の在住期間について、小平市長が公簿等により確認することに同意します。

記

１　旧住所　小平市
２　代表者生年月日　　　　　　年　　月　　日
３　家賃保証会社の名称
４　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　円
５　添付書類
(1) 賃貸借契約書の写し
(2) 賃貸借契約に係る保証人の代行サービスの利用契約書の写し
(3) 初回保証委託料の領収書の写し
(4) 小平市障害者居住支援事業実施要綱第３条第１号に該当することが分かる書類の写し