別記様式第１号（第４条関係）

小平市住宅修改築等業者あっせん事業受付票兼依頼票

受付月日	年　　　　月　　　　日　	受付番号	　	
受付方法	１　電話　　　２　来庁　　　３　その他（　　　　　　　　　　　　）	
　	受付者	
工事依頼者	フリガナ		　	　	　	
	氏名				
	住所		　	
			　	
	電話番号	

（　自宅　・　勤務先　・　携帯電話　・　その他　）	
工事条件	内容	　　増改築 ・ 修繕 ・ 付帯工事 ・ 造園 ・ 耐震診断 ・ その他	
	場所	１　自宅　　　２　その他　→	

上記のとおり発注がありましたので、依頼します。
年　　　月　　　日　　　

様