別記様式第２号（第４条関係）
（その１）
（業者用）

小平市住宅修改築等業者あっせん事業報告書	受付番号	　	
	受付月日	　	

工事依頼者	氏名	　	電話番号	　　（　　　　）	
	住所	　	
　　　１　工事内容は、下記のとおりです。
　　　２　工事は見合せとなりました。
工事内容	　	
工事場所		
工事期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日　　　	
工事費用	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
工事責任者	（名称）

（所在地）	

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

（その２）
（団体用）

小平市住宅修改築等業者あっせん事業報告書	受付番号	　	
	受付月日	　	

工事依頼者	氏名	　	電話番号	　　（　　　　）	
	住所	　	
　　　１　工事内容は、下記のとおりです。
　　　２　工事は見合せとなりました。
工事内容	　	
工事場所	　	
工事期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日　　　	
工事費用	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
工事責任者	（名称）

（所在地）	

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
殿　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者　 　　　　　　　　　　　

（その３）
（市役所用）

小平市住宅修改築等業者あっせん事業報告書	受付番号	　	
	受付月日	　	

工事依頼者	氏名	　	電話番号	　　（　　　　）	
	住所		
　　　１　工事内容は、下記のとおりです。
　　　２　工事は見合せとなりました。
工事内容	　	
工事場所		
工事期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日　　　	
工事費用	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
工事責任者	（名称）

（所在地）　	

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　小　平　市　長　　殿　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者