第２６号の４様式（甲）（第１８条関係）	
	
　年度（　　　年分）給与支払報告書（総括表）（ 追加　・訂正 ）

小　平　市　長 殿	指定番号		給与支払の方法及び期日		
年　　　月　　　日　提出					
給与支払者の
個人番号又は法人番号																
																
納入書	※住民税を特別徴収（給与から天引き）する場合、　　　納入書の送付は必要ですか	必要　・　不要	事業種目その他必要な事項		
郵便番号				
				
給与支払者
所在地
（住所）		提出先市区町村数		

				
名称
（氏名）		受給者総人員		

				
名称フリガナ		小平市への報告人員	特別徴収(給与天引)	

(A)		

名	
							
電話番号			普通徴収切替理由書に記載した人数

(B)		　
　
名

担当者名	課　　氏名			普通徴収切替理由書（兼仕切紙）を普通徴収の方の個人別明細書の上に挿入してください。	
関与税理士等名称					
					
関与税理士等電話番号			合計	(A＋B)

名	
							
	他社分（前職分）を含んで年末調整をした従業員がいる場合は、該当者の個人別明細書の摘要欄に次の①～④の
項目を記載の上、右欄を○で囲んでください。①支払者　②支払金額　③社会保険料　④源泉徴収税額
摘要欄に①～④の項目の記載がない受給者分、右欄に○囲いがない給与支払者分については、
他社分を含まないものとして税額計算がされます。				
			他社分を
含む