第２６号の４様式（乙）（第１８条関係）
　　　　　　給与支払報告書(個人別明細書)	※	※　　　　　種　別	※　　　整理番号	※	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	
	支払
を受ける者	※区分	　	(受給者番号)	
		住所	　	(個人番号)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				(役職名)	
				氏名	(フリガナ)	
					　	
	種別	支払金額	給与所得控除後の金額	所得控除の額の合計額	源泉徴収税額	
			（調整控除後）			
	　	内　　　　　　　　　　円	円　　	円　　	内　　　　　　　　　　　円	
	(源泉)控除対象配偶者の有無等	　	配偶者（特別）控除の額	控除対象扶養親族の数
(配偶者を除く。)	16歳未満扶養親族の数	障害者の数
(本人を除く。)	非居住者である親族の数	
		老人						
				特定	老人	その他		特別	その他		
	有	従有	　	円	人	従人	内	人	従人	人	従人	人	内	人	人	人	
	　	　															
	社会保険料等の金額	生命保険料の控除額	地震保険料の控除額	住宅借入金等特別控除の額	
	内　　　　　　　　　　　　　　　円	円　　	円　　	円　　	
	(摘要)	
	生命保険料の金額の
内訳	新生命保険料
の金額	円	旧生命保険料の金額	円	介護医療保険料の金額	円	新個人年金
保険料の金額	円	旧個人年金
保険料の金額	円	
	住宅借入金等特別控除の額の内訳	住宅借入金等特別控除適用数	　	居住開始年月日
(1回目)	年	月	日	住宅借入金等特別控除区分(1回目)	　	住宅借入金等年末残高(1回目)	円	
		住宅借入金等特別控除可能額	円	居住開始年月日
(2回目)	年	月	日	住宅借入金等特別控除区分(2回目)	　	住宅借入金等年末残高(2回目)	円	
	(源泉･特別)控除対象
配偶者	(フリガナ)	　	区分	　	配偶者の合計所得	円	国民年金保険料等の金額	円	　旧長期損害保険料の金額	円	
		氏名	　					
基礎控除の額	円	
所得金額
調整控除額	円	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　							
	控除対象扶養親族	1	(フリガナ)	　	区分	　	１６歳未満の扶養親族	1	(フリガナ)	　	区分	　	5人目以降の控除対象扶養親族の個人番号	
			氏名	　					氏名	　				
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		2	(フリガナ)	　	区分	　		2	(フリガナ)	　	区分	　		
			氏名	　					氏名	　				
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		3	(フリガナ)	　	区分	　		3	(フリガナ)	　	区分	　		
			氏名	　					氏名	　				
													5人目以降の16歳未満の扶養親族等の個人番号	
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		4	(フリガナ)	　	区分	　		4	(フリガナ)	　	区分	　	　	
			氏名	　					氏名	　				
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
(市区町村提出用)	未成年者	外国人	死亡退職	災害者	乙欄	本人が障害者	寡　婦	ひとり親	勤労学生	　	中途就・退職	受給者生年月日	
						特別	その他					就職	退職	年	月	日		年	月	日	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　
　	　	　	　	
	支払者	個人番号又は法人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(右詰で記載してください。)	
		住所(居所)又は所在地	　	
		氏名又は名称	(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　(摘要)に前職分の加算額、支払者等を記入してください。