別記様式第６号（第１０条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　印　　

小平市地域における小学校就学前の子どもを対象とした多様な集団活動事業利
用支援事業支給決定兼支払通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請がありました小平市地域における小学校就学前の子どもを対象とした多様な集団活動事業利用支援事業の支給について、次のとおり給付金を支給することを決定したので、小平市地域における小学校就学前の子どもを対象とした多様な集団活動事業利用支援事業実施要綱第１０条の規定により通知します。

申請者（保護者）の氏名		
申請者（保護者）の住所		
申請幼児の氏名
及び生年月日	
　　年　　月　　日生	
支給額	　金　　　　　　円	支給対象月		
支払予定日	　　　　　　　　年　　月　　日	
備　考		
注
１　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。